[Hinews 하이뉴스] 신장결석 수술에서 결석의 크기는 치료법을 결정하는 주요 기준이다. 하지만 최근에는 결석 크기뿐 아니라 위치와 개수, 해부학적 구조, 환자가 감수해야 할 회복 부담까지 함께 고려하는 '환자 중심 치료 선택'이 중요해지고 있다. 여기에 FANS를 비롯한 흡인 기술과 로봇 연성요관내시경이 도입되면서 신장결석 내시경 수술(RIRS)이 적용될 수 있는 결석의 범위에도 변화가 나타나고 있다.

나준채 골드만비뇨의학과 잠실점 박사는 지난 7월 부산 벡스코에서 열린 '2026 KSER Academic Festival’ Sub-plenary Session에서 ‘RIRS vs mPCNL for Intermediate Stones (1.5–2.5 cm): What Do Patients Actually Prefer?'를 주제로 강연했다. 이번 발표에서는 1.5~2.5cm 신장결석에서 역행성 신장내수술(RIRS)와 미니 경피적 신절석술(mPCNL)의 장단점을 비교하고, 실제 치료법 선택에서 환자의 선호와 삶의 질(QoL)을 어떻게 고려할 것인지 다뤘다.

일반적으로 신장결석은 크기가 커질수록 경피적 신장결석 제거술(PCNL)의 필요성이 높아진다. 발표에서 제시된 유럽비뇨의학회(EAU) 및 미국비뇨의학회(AUA) 가이드라인에서도 20mm를 넘는 신장결석에서는 PCNL이 보다 적극적으로 고려된다. 하지만 1.5~2.5cm 정도의 중간 크기 결석은 RIRS와 PCNL의 선택 영역이 겹치는 구간으로, 크기만으로 어느 한 수술법이 적합하다고 단정하기 어렵다. 같은 2cm 결석이라도 신우에 있는지, 신장 하극에 위치하는지, 여러 신배에 걸쳐 있는지 등에 따라 치료 난이도가 달라지기 때문이다.


◇ 2cm 안팎 신장결석, RIRS와 PCNL 중 무엇을 선택해야 할까?

두 수술법에는 서로 다른 장단점이 있다. 나준채 박사가 발표에서 인용한 2023년 Cochrane review에 따르면 PCNL은 RIRS보다 결석 제거율(stone-free rate)이 높고 추가 치료 가능성을 낮출 수 있는 것으로 나타났다. 특히 2cm를 초과하는 결석에서 이러한 차이가 더 크게 나타났다. 반면 RIRS는 PCNL보다 입원 기간이 짧은 방향을 보였으며, 기존 연구에서는 수술 후 통증과 출혈 등 회복 과정의 부담도 상대적으로 적은 것으로 보고됐다.

결국 의료진에게 중요한 ‘결석을 얼마나 효과적으로 제거할 수 있는가’와 환자가 체감하는 ‘부담’이 반드시 일치하는 것은 아니다. 의료진은 결석 제거율과 재치료 가능성, 수술의 기술적 난이도 등을 고려하는 반면 환자는 통증이나 출혈, 몸에 관을 삽입하는 부담, 회복 기간과 일상 복귀 등을 중요하게 받아들일 수 있다.

실제 발표에서 소개된 증례에서도 이러한 차이가 나타났다. 23mm 하극 결석과 7mm 신우요관 이행부(Ureteropelvic Junction) 결석이 있었던 환자에게는 PCNL이 권고됐지만, 환자 측이 수술 위험과 침습도를 최소화하기 원해 최종적으로 RIRS를 선택했다. 반대로 RIRS가 권고됐던 다른 환자는 하극 결석을 최대한 효과적으로 제거하는 것을 중요하게 생각해 PCNL을 선택했다. 결석의 크기와 위치가 수술법을 판단하는 출발점이라면, 최종 선택에는 환자가 어떤 요소를 더 중요하게 생각하는지도 고려할 필요가 있다는 것이다.

최근에는 이러한 선택의 경계에 기술적인 변화도 함께 나타나고 있다. 특히 RIRS 과정에서 결석 조각을 흡인하는 FANS(Flexible and Navigable Suction Ureteral Access Sheath)와 같은 기술이 활용되면서, 기존 RIRS의 한계로 지적됐던 결석 제거 효율을 보완하려는 시도가 이어지고 있다.

나준채 박사는 이번 발표에서 FANS가 15~25mm 결석의 RIRS 전환을 처음 만들어낸 것은 아니지만, FANS 도입 이후 기존에 PCNL을 고려했던 더 크고 복잡한 결석까지 RIRS의 적용 가능성을 검토하는 방향으로 임상적 경계가 이동하고 있다고 설명했다. 즉, RIRS와 PCNL을 구분하는 기준이 단순한 결석 크기에서 환자의 해부학적 특성과 침습도, 회복 등을 함께 고려하는 방향으로 변화하고 있다는 것이다.

중간 요약하면, 신장결석 수술에서 RIRS와 PCNL의 선택은 단순히 ‘몇 cm인가’의 문제가 아니다. 결석 제거 효과와 재치료 가능성뿐 아니라 환자가 감수해야 할 침습도와 회복 부담을 함께 고려해야 하며, FANS와 같은 기술 발전은 RIRS를 고려할 수 있는 임상적 범위를 넓히는 요인이 되고 있다.

이러한 변화는 나준채·민승기 박사가 공동으로 진행한 로봇 연성요관내시경 시스템 자메닉스(Zamenix)의 실제 임상 연구에서도 확인됐다. 연구진은 2025년 10월부터 2026년 5월까지 자메닉스를 이용해 상부 요로결석 수술을 시행한 18례를 분석했다. 평균 결석 크기는 18.8mm였으며, 20mm 이상 결석이 44.4%, 3개 이상의 다발성 결석이 50%를 차지했다. 최대 35mm 결석과 최대 14개의 다발성 결석도 포함됐다.

18례 가운데 수술 후 합병증은 관찰되지 않았으며, 5례(27.8%)에서 추가 치료가 시행됐다. 수동식 연성요관내시경으로 전환한 경우는 2례(11.1%)였다. 연구진은 로봇 시스템의 안정적인 스코프 제어와 정밀한 레이저 조작, FANS를 통한 결석 제거 등이 복잡한 결석 치료에서 활용될 가능성을 확인하는 한편, 해부학적 구조에 따라 추가 치료나 수동 내시경 전환이 필요할 수 있다는 점도 함께 제시했다.

이는 로봇 시스템이나 흡인 기술이 PCNL을 완전히 대체한다는 의미라기보다, 기존에는 RIRS 적용이 까다로웠던 일부 신장결석에서 치료 선택지를 넓힐 가능성을 보여준다. 결석 제거율을 높이는 것만큼 환자가 치료 과정에서 감수해야 할 부담을 줄이는 것이 중요해지면서, 수술법을 선택하는 기준 역시 기술 중심에서 환자 중심으로 확장되고 있다는 분석이다.

나준채 박사는 “신장결석 수술은 결석 크기만으로 RIRS와 PCNL 중 하나를 정하는 것이 아니라 위치와 개수, 해부학적 구조, 한 번에 제거할 가능성과 함께 환자가 어떤 요소를 중요하게 생각하는지까지 고려해야 한다”며 “FANS와 로봇 내시경 등 새로운 기술의 임상 경험이 축적되면서 RIRS를 적용할 수 있는 범위도 변화하고 있는 만큼, 각 치료법의 장단점을 충분히 설명하고 환자에게 적합한 치료법을 선택하는 것이 중요하다”고 말했다.

이어 “앞으로도 실제 임상 데이터를 축적해 새로운 기술이 환자의 치료 부담과 결과에 어떤 영향을 미치는지 검증하고, 신장결석 환자에게 보다 합리적인 치료 선택 기준을 제시할 수 있도록 연구를 이어가겠다”고 밝혔다.